2011年11月14日 星期一

15 巴萊特食道炎的分期及處量


癌前期的處理原則
1. 要仔細追蹤。
2. 目前沒有確定的藥物治療。

Barrett's esophagus(columnar lined esophagus)病理學的演變
長期嚴重地胃食道逆流(G-E reflux) 
做胃鏡檢查
發現4~10%病人至少有3公分以上的正常鱗狀上皮被柱狀上皮取代(long-segment
      Barrett's esophagus)
癌前期(premalignant)
15%的危險性發展成食道腺癌因此病患要定期做胃鏡、切片
 
Lagergren(NEJM 1999)的研究指出引起Barrett's esophagus的慢性食道逆流是食道腺癌發生率增加的危險因子Koop(Endoscopy 2002)也指出西方國家感染幽門螺旋桿菌流行率的
下降也和食道腺癌發生率的增加有關因為幽門螺旋桿菌可能導致萎縮性胃炎和降低胃酸幽門螺旋桿菌的感染降低可能相反地增加胃食道逆流的發生, 因而增加Barrett's esophagus和食道腺癌的危險性

基因和細胞週期的異常
對慢性胃內容物逆流產生反應, 10~20%病人發生Barrett's metaplastic epithelium,metaplastic epithelium早期會發生G1 fractions增加但此時S fractions仍正常, G1增加可能是慢性胃食道逆流造成損傷和需要細胞增生來取代損傷上皮的後果在此時期細胞週期的控制仍然可以預防細胞進入S phase, G1的增加是可逆的
p53p16的異常: (1) loss of p53 (2)  loss of p16
之後由於突變和17p LOH, 使diploid cells的 p53 不活性化, p53不活性化使得它在DNA損傷後預防細胞分裂的能力消失因為與4N(G2/tetraploid) fractions的增加有關允許之後發展aneuploid cells的情況發生。另外, premalignant diploid cellp16在突變或甲醇化(methylation)出現下發生9p LOH, 而 loss of p16阻斷透過G1 transtion轉換的正常調節
因此premalignant diploid Barrett's epithelial cells失去p53p16的功能, 導致aneuploid cell populations的發生當它們被偵測到時典型是有S-phase fractions的增加和在其他染色體的許多位置有LOH

合併非倍數染色體(Aneuploidy)
如果Barrett's esophagus合併 aneuploidy, 則有 50%的機會發展為侵犯性癌症, 因此要非常積極且頻繁地篩檢甚至可能的話做預防性食道切除。

美國胃腸病學會的建議
從良性Barrett's esophagus變成惡性腺癌的可能性是依照食道柱狀上皮的組織學外觀來考慮(metaplasialow-grade dysplasiahigh-grade dysplasia), 因此美國胃腸病學會依照dysplasia的程度Barrett's esophagus的監視做了以下的建議:
 
1. Dysplasia (-):2~3年胃鏡再評估。
  
2. Low-grade dysplasia:6個月胃鏡再評估2次的low-grade dysplasia都沒改變則改為每2年一次。
  
3. High-grade dysplasia而無侵犯性癌症:  
若未手術
則每3個月胃鏡再評估。有一報告說: high-grade dysplasia可以穩定而不進展到癌症。有一機構報告28%病人在4個月~7年之間退化成較低的惡性度。是否所有或部分high-grade dysplasia會發展成侵犯性癌症仍有爭議。無疑地胃鏡發現有high-grade dysplasia可能已經隱藏侵犯性癌症。有一報告指出因high-grade dysplasia而做切除的病人41%有侵犯性癌症。Heitmiller(1996)high-grade dysplasia而手術發現侵犯性癌症的發生率介於10~52%Mckinney(1995)以胃鏡監視high-grade dysplasia, 19~26%病人在2~7.5年發生明顯地侵犯性癌症。

1999年美國臨床腫瘤學會(ASCO)的建議
1. DeMeester(1998)指出對high-grade dysplasia的標準治療是食道切除。

2. 非手術治療:
a) 
同步化電療(CCRT): 對侵犯性癌症已是被接受的標準治療。
b) 
Laukka(1995)使用黏膜剝除技術(mucosal ablation)保留食道。

3. 需要進一步證實是否最小的疾病需要最大的治療(esophagectomy)

第五版DeVita的建議
1. Omeprazole可能比起H2 blockers更能有效地造成Barrett's esophagus消退。

2. Barrett's esophagus而有severe or high-grade dysplasia的病人手術是治療的選擇。

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