2011年11月11日 星期五

02 胃食道逆流之成因及治療

「胃食道逆流症」  Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)


新店慈濟醫院肝膽胃腸科主任王嘉齊表示,胃食道逆流症患者增加的原因,也許和國人飲食西化及肥胖盛行率愈來愈高有關係,值得重視。他分析各家醫院的統計數字有些許差異,估計目前台灣的盛行率大約是1020%(每100個人就有1020人有胃食道逆流症)



  • 控制的閘門鬆弛
胃食道逆流症是因為下食道括約肌的張力鬆弛,造成關閉不緊,使得胃裡的胃酸或氣體容易跑到食道裡。
「胃食道逆流分為飯後型及夜晚型,」王嘉齊表示,有些人是在吃完飯後胃酸分泌旺盛,胃酸就容易嘔上來;而有些人則是因為晚上睡覺時平躺的姿勢,讓胃酸容易平順地逆流到食道裡。
正常情況下食道括約肌在沒有進食時,應該呈現關閉狀態,當吞嚥、食道蠕動時再打開,將食物送進胃裡。但是胃食道逆流症患者的食道括約肌關不緊,造成胃部裡的食物、胃酸容易跑到食道來。
長庚醫院肝膽胃腸科主治醫師陳益程表示,造成食道括約肌張力遲緩的原因,至今醫學界仍不完全清楚,但就目前所知的,可大致分為幾類:
1.生理構造問題:例如老化、肥胖、食道疝氣等。
2.藥物引起:例如某些治療氣喘、高血壓的藥物,有可能造成括約肌鬆弛。
3.食物引起:例如油脂類、巧克力、薄荷類、甜食、菸、酒等食物。
  • 阻止逆流三部曲
有胃食道逆流的症狀,應該先從生活習慣的改變做起,如果無法緩解,就要看醫生。
Step1:改變生活飲食型態
這是最基本且有效的方法,症狀輕微者,可因此而改善不必吃藥。
1.避免影響食道括約肌張力的食物,例如油脂類、巧克力、薄荷類、甜食、菸、酒等。另外,王嘉齊醫師還提醒患者,平時多留意吃了哪種食物會更不舒服,例如有些人吃了麵包、可樂、或果汁,會感覺酸得更厲害,就要避免。
2.吃完東西不要立刻躺平,因為平躺的姿勢,胃部的東西更容易逆流到食道。「至少要等30分鐘到1小時,」王嘉齊進一步說明,如果吃的是不容易消化的食物,甚至要等34小時才能排空,而且「不要吃太飽,否則胃部的壓力會更大。」
3.睡前23小時不要吃東西,王嘉齊提醒,夜晚型的患者更要戒掉吃宵夜的習慣。
4.夜晚型的患者,睡覺時可多放一個枕頭,把頭部墊高1520公分,減低胃酸逆流的機會。
5.不要穿太緊的衣服,陳益程醫師表示這樣會增加胃部的壓力,使得食道括約肌更無力抵抗。
6.減肥。美國西北大學胃腸科教授彼得.卡利拉斯(Peter J Kahrilas,)在《北美臨床胃腸內視鏡》中指出,肥胖不僅是造成胃食道逆流症的原因之一,也是腐蝕性食道炎及食道腺癌的危險因子。
7.促進唾液的分泌,可以中和逆流上來的胃酸濃度。彼得.卡利拉斯建議嚼口香糖、或口服甘味藥片(例如喉糖),也有助於改善輕微的心口灼熱症狀。
Step2:藥物治療
如果症狀嚴重,或是調整生活飲食型態後仍然無法改善,就得藉助藥物治療。常用藥物有:
1.制酸劑:俗稱的「胃藥」,可以中和胃酸。陳益程認為,如果症狀輕微且經過醫生確定診斷者,可以自行到藥局購買服用。
2.黏膜保護劑:保護食道的黏膜,減輕胃酸的傷害。
3.促進食道蠕動的藥物:加速食道排空逆流上來的胃酸。
王嘉齊表示,如果以上的症狀治療無法改善,就要考慮做胃鏡,一來排除合併其他嚴重疾病的問題(例如癌症、食道狹窄、食道細胞變性等),再者是確定食道損傷的程度,包括發炎、破皮、潰瘍等,再依診斷考慮服用以下抑制胃酸分泌的藥物。
1.組織氨受體拮抗劑(H2 blocker:抑制胃酸分泌,但是彼得.卡利拉斯醫師認為,組織氨受體拮抗劑的效果,並不如質子幫浦抑制劑。
2.質子幫浦抑制劑(PPI, Proton Pump Inhibitor:完全抑制胃酸分泌,是目前最有效的藥物。
陳益程醫師表示,胃食道逆流症的藥物治療,「可以直接服用PPI,不一定要漸進式的。」但是受限於健保局的規定,必須是胃鏡檢查結果出現異常者才能給付,依食道的損傷程度不同分為兩級,最多分別給予4個月或1年的療程。
國內外的研究皆顯示,高達7090%的胃食道逆流患者是「無破皮的逆流性疾病」(NERD, non erosive reflux disease),即有明顯的典型症狀,卻在胃鏡檢查下沒有發現食道受損的情況。王嘉齊醫師觀察這群患者,雖然胃鏡檢查一切正常,但明顯的症狀已嚴重危害 他們的生活品質。
「國外的做法是有症狀先給藥,有必要再做胃鏡,國內則是先做胃鏡才決定要不要給藥,」王嘉齊推論國內外的做法不同,是因為國外的胃鏡檢查比較貴(約 1500美元、4萬多台幣),而PPI的藥比較便宜,但是國內則相反,胃鏡檢查只須台幣約1500元,一顆PPI的藥則要4050元,4個月的療程就需 5000元左右的費用。
王嘉齊引用國外的研究結果表示,胃食道逆流症病患的一年內復發率高達7080%,PPI的藥物對於有胃食道逆流困擾的病人(無論胃鏡檢查有無異常),不僅可以緩解症狀,還能延緩停藥後復發的時間。
Step3:手術治療
當症狀非常嚴重,以上方法都無法解決時,「手術是沒有辦法時的辦法,」王嘉齊醫師多年的臨床觀察,需要走到這一步的患者非常的少,一年遇不到幾個案例。
他曾經見過一位中年的女性患者,「吃了就吐,像動物的反芻一樣,」王嘉齊形容,這位患者的嚴重程度連PPI的藥物都無法改善,最後只好利用手術補強食道括約肌的張力。但手術也不一定能根除疾病,可能還是需要長期吃藥。
審稿專家:新店慈濟醫院肝膽胃腸科主任王嘉齊
  • 症狀
胃食道逆流症的症狀五花八門,大部份的人都是典型的症狀,但仍有少數人因為症狀非典型,而容易被忽視,或找不出真正的致病原因。
  • 典型症狀
1.火燒心(heart burn)或心口灼熱:「是最常見、最典型的症狀,」王嘉齊醫師表示,跟心臟沒有關係,而是從胃或下胸部朝頸部這段距離,會有灼熱的感覺。
2.酸液逆流:「感覺喉嚨有液體跑上來,」陳益程醫師形容,有些夜晚型的患者,常常半夜被嗆醒。
  • 非典型症狀
有下列症狀,但沒有明顯的火燒心或酸液逆流感覺,建議先找各專科醫師排除其他器官的疾病後,再轉診至胃腸科檢查。
1.慢性喉嚨發炎:胃酸長期逆流侵蝕所導致。
2.慢性咳嗽:胃酸刺激氣管所產生。
3.氣喘:胃酸嗆到支氣管,造成支氣管痙摩,而產生類似氣喘的症狀。
4.喉嚨異物感:「好像有一顆蛋一直吞不下去,」王嘉齊描述病人的主訴。
5.胸痛或胸悶:一定要先排除心臟方面的疾病。陳益程解釋,內臟神經對於痛的感覺是一整片的,雖然刺激點在食道,但也可能表現為胸部的疼痛。
6.嗝氣:一般認為是胃食道逆流的初期症狀,一開始只有氣體被嗝出來,慢慢地連胃酸及食物都可能跑上來。症狀輕微者,容易被忽略,但會造成社交上的不禮貌。
王嘉齊提醒有以上非典型症狀卻一直檢查不出原因,則要考慮可能是胃食道逆流症,須找胃腸科專科醫師進一步診斷。
  • 不理它,會致癌
許多人因為症狀輕微或非典型,患有胃食道逆流而不自知,以為小小的不舒服忍一忍就過去了。
但是食道長期被胃酸侵蝕,可能引發食道潰瘍、食道狹窄,造成吞嚥困難。此外,陳益程醫師還指出,食道的上皮細胞長期被胃酸破壞,久了可能為了適應強 酸的環境而產生變性,造成「巴瑞特氏食道」(Barrett"s Esophagus),「這也許是病變的開始,會增加罹患食道腺癌的機率。」
王嘉齊醫師呼籲不可小看這些症狀,「雖然導致嚴重疾病的機率不高,但對於生活品質的影響卻是很大,」他發現不少患者因為胃食道逆流而長期睡不好、吃不好,嗝氣的症狀還可能破壞社交關係。
有症狀最好請醫生做檢查,症狀輕微者要注意調整生活飲食習慣。
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*有格友提供自身經驗 –  也必須注意 *
沒有以上症狀-    只有喉中有異物感(卡卡的)
也沒有以上發生的原因-  作息正常+不吃零食+三餐定時(食肉不多) +壓力不大
醫師診斷 : 不明原因的胃食道逆流
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 ←圖一

◎圖一說明:食道是肌肉管連接嘴和胃。環肌(括約肌sphincters)在上,下部分的收縮和放鬆,讓食物和液體通過


圖二
◎圖二說明:胃灼熱和胃食管反流病是怎樣發生的
當在食道esophagus下端 的括約肌sphincter在錯誤的時間放寬,使胃酸回流到食道,這可能會導致胃灼熱和其他症狀和體徵。頻繁或持續回流可能會導致胃食道逆流。
圖三
◎圖三說明:
手術治療胃食管反流病可能涉及來加強食管下括約肌過程稱為 尼森胃底折疊術 (Nissen fundoplication)  在此過程中,醫生以胃的頂部包圍食道下段。
這加強了食管下括約肌,使酸性不太可能在食道倒流

Madonna -Take A Bow 
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